ケアプランとは?介護に欠かせない「計画書」の役割と作り方


 
介護サービスとひと口にいっても、施設でのサービスから訪問型のサービス、福祉用具のレンタルまで、さまざまな種類があるため、初めて利用する人にとっては、何が最適なのか選ぶのはなかなか難しいものです。
そんなときに役立つのが「ケアプラン」です。ケアプランとは、どのタイミングでどのサービスを利用するのが適切か、いろいろな視点から総合的に判断して作成する「サービス利用計画書」のことです。
今回は、これから介護を始める人のために、ケアプランの役割や作成方法についてご紹介します。
 
 
【目次】
1.ケアプランとは?
2.ケアプランを作成するケアマネジャーの役割
3.ケアプランの作成方法1:ケアマネジャーに依頼する
4.ケアプランの作成方法2:自分で作成する
5.しっかりしたケアプランは前向きな介護生活への一歩
 
 

ケアプランとは?

介護の方向性を決めるケアプラン。実際に作成する前に、どのような種類があるのか知っておきましょう。
 
●ケアプランとは
ケアプランの中には、被介護者本人とその家族がより充実した生活を送れるように、長期的、短期的な目標が設定されています。「ケアマネジャー」と呼ばれる介護支援専門員が在籍している居宅介護支援事業所などに依頼すれば、無料で作成してもらえるだけでなく、被介護者の身体状況が変化するたびに作り直すことが可能です。
 
●ケアプランの種類
ケアプランは大きく分けると「居宅サービス計画」「施設サービス計画」「介護予防サービス計画」の3種類があります。市区町村の調査によって要介護度が認定され、そのレベル(要支援1~2、要介護1~5)によって利用できるケアプランも異なります。
 
・居宅サービス計画
自宅でのサービスを中心に受けられるよう検討されたケアプランです。要介護1~5の人が対象で、自宅で受ける訪問介護のほか、通所で受けるデイサービスなどがあります。ケアマネジャーがケアプランを作成します。
 
・施設サービス計画
「介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)」「介護老人保健施設」「介護療養型医療施設」の3つの施設でサービスを受けられるよう検討されたケアプランです。介護老人保健施設と介護療養型医療施設は要介護1~5の人が対象ですが、介護老人福祉施設は、原則として要介護3以上の人のみ入所できます。ケアマネジャーがケアプランを作成します。
 
・介護予防サービス計画
まだ介護を必要としない健康な人が、今後介護が必要な状態にならないようサポートを受けるための介護予防ケアプランです。対象者は要支援1~2の人。自宅で受けられる介護予防の訪問サービスのほか、通所で受ける介護予防サービスなどがあります。地域包括支援センターの保健師などが介護予防ケアプランを作成します。
 

 

ケアプランを作成するケアマネジャーの役割

ケアマネジャーは、介護におけるスペシャリストです。何か困ったことやわからないことがあるときは、気兼ねなくケアマネジャーに相談しましょう。
 
●ケアマネジャーの役割
ケアマネジャーは、正式名称を「介護支援専門員」といい、文字通り介護の専門家です。
介護職員だけでなく、医療従事者や福祉用具専門相談員など、複数の職種の人がチームになって実施する介護の中で、リーダー的な役割を果たします。
 
●ケアマネジャーの仕事内容
・要介護認定に関する業務
介護サービスを利用する前に、市区町村によって必要な介護レベルが判定されます。これを「要介護認定」といい、ケアマネジャーは認定のための調査を行います。その際に被介護者本人や家族から心身状態などを聞き出した結果が、認定の判断材料になります。
また、要介護認定についての相談に乗ったり、アドバイスをしたり、手続きが困難な人のために代行業務を行ったりすることもあります。
 
・ケアマネジメント業務
被介護者の状況やニーズに合わせてケアプランを作り、サービスを提供してくれる事業者と連携を取って、適切な介護サービスを受けられるように手配します。途中で被介護者の介護度が変化したり、達成したい目標が変わったりした場合は、その都度ケアプランを作り直します。
 
・給付管理業務
介護保険が適用され、給付金が支払われる場合、事業者がケアプランに書かれた計画通りにサービスを提供したかどうかを確認し、必要書類を作成して国民健康保険団体連合会に送る必要があります。1カ月ごとに請求の手続きをするのですが、こういった給付管理業務もケアマネジャーの大事な仕事です。
 

 

ケアプランの作成方法1:ケアマネジャーに依頼する

要介護認定が下りた後は、ケアマネジャーにケアプランの作成を依頼するのが一般的です。
 
●ケアマネジャーに依頼するメリット
ケアマネジャーは介護の専門家であるため、豊富な知識と経験を用いて、被介護者の現状に最適なプランを考えてくれます。事業者や他の職種の専門家との連絡、給付管理業務などの面倒な手続きもすべて代行してくれるので、利用者や家族の負担が少なくなるというメリットもあります。
 
●作成の流れ
1. まず、被介護者とその家族が信頼できるケアマネジャーを見つけるのが重要です。市区町村や地域包括支援センターの窓口に相談すると、常駐しているケアマネジャーが話を聞いてくれたり、自宅近くのケアマネジャーを紹介してくれたりします。
あるいは、「介護相談の受け付け」や「ケアプラン作成の代行」などの看板を見かけたら、介護サービスの利用を検討していることを説明し、そこにいるケアマネジャーと実際に話をしてみると良いでしょう。
 
2. ケアプランの作成を依頼することになったら、ケアマネジャーが被介護者とその家族の状況を確認するために話を聞きます。生活状況を見る必要があるため、多くの場合、自宅訪問を行います。
 
3. ここで、「今はどういう状況で、どのような生活を送りたいのに、どういう問題があって介護が必要なのか」を明確にします。これを「アセスメント」といいます。そして、「利用者は運動が好きなので、体を動かす機会を増やしたい」「人と話すことが好きなので、そういう場所に行きたい」など、利用者や家族の希望に合わせて、長期的、短期的な目標を作ります。
 
4. 設定した目標を達成するために必要なサービスを検討します。例えば「半日のデイサービスに週2回通い、訪問介護のサービスを週2回、1時間ずつ利用する」など、計画を具体化します。本人や家族の同意が得られれば、ケアプランが完成します。
 
5. 実際にサービスの提供が始まると、設定した目標の達成に近づいているか、利用しているサービスの内容が適切かどうか、経過を観察します。現状を正確に把握するためにアセスメントを行い、必要があればケアプランを修正します。
このようにケアプランは定期的に見直され、被介護者が最適なサービスを受けられているかどうか、随時確認していくのが特徴です。
 
 

ケアプランの作成方法2:自分で作成する

ケアプランは、ケアマネジャーに作成を依頼するのが基本ですが、手順や注意点を押さえれば自分で作ることもできます。
 
●自分で作成するメリット
いくらケアマネジャーに専門的知識があっても、自分の生活を他人に知られることに抵抗を覚える人はいるでしょう。自分が望む生活のイメージをきちんと伝えられるか、その通りに実行してくれるのか、不安に感じる場合もあります。あるいは、ケアマネジャーにマネジメントをお願いした結果、満足できなかったというケースも考えられます。
ケアマネジャーへの依頼に抵抗がある場合は、納得できるケアプランを、被介護者と家族が話し合いながら自力で作成するという方法があります。事業者も自分で選べるので、より安心して利用を開始できる点もメリットです。
 
●自分で作成する流れ
1. 市区町村や地域包括支援センターの窓口で、ケアプランを自己作成したいことを伝え、作成に必要な書類を受け取ります。書類には専門用語なども書いてあるので、わからないことがあれば市区町村や地域包括支援センターに質問しましょう。
 
2. 被介護者と家族の状況やニーズを把握し、目標を決めます。被介護者の趣味や好み、希望などを考慮し、その人らしい生活がどのようなものか考えてみましょう。
目標を達成する際の弊害についても考えます。どのような課題があり、クリアするためにはどういったサービスが必要なのか、具体的に書き出していきます。
 
3. 利用したいサービスが決まったら、「単位」と費用を計算します。利用時間やサービスの内容によって単位数が決まっていて、「単価×単位数」が実際にかかる費用です。介護保険で利用できる単位数は要介護度によって異なるので、自分が利用したいサービスがその範囲内に収まっているかを計算する必要があります。
 
4. 「必要項目はすべて記入できているか」「理想の生活を実現できる目標になっているか」「目標達成への課題が明確になっているか」「課題をクリアするための援助内容が具体的になっているか」などの項目を再度確認すれば、ケアプランの完成です。
 
5. その後はサービスを提供してくれる事業所を探して予約し、完成したケアプランを市区町村や地域包括支援センターの窓口に提出します。
 
6. 1~5までの手続きが完了したら、実際にサービスの利用を開始します。事業所への連絡や給付管理業務などの手続きをしながら、サービス内容が被介護者に適しているか定期的にアセスメントと観察をくり返し、必要に応じてケアプランを修正します。自分で作成すると時間や手間はかかりますが、ケアプランに被介護者と家族の考えを反映させやすく、すぐに実行に移せる点はメリットです。
 

 

しっかりしたケアプランは前向きな介護生活への一歩

しっかりしたケアプランを活用すれば、適切な介護サービスを受けられる被介護者本人だけでなく、支えている家族にとってもメリットがあります。納得のいくケアプランを自分で作成するのも良いですが、専門家に相談したり、アドバイスをもらったりするだけで気持ちが軽くなる場合もあるため、ケアマネジャーの利用をおすすめします。
介護は被介護者と家族だけが頑張るものではありません。ケアマネジャーの手を借りて少しでも負担を減らしつつ、被介護者の自立した生活を実現していきましょう。
 

(注)本記事の内容は、公的機関の掲出物ではありません。記事掲載日時点の情報に基づき作成しておりますが、最新の情報を保証するものではございません。

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